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中共江西省委 江西省人民政府

關於深化醫療保障制度改革的實施意見

(2021年1月21日)

發佈時間:2021-03-09 05:53 瀏覽次數: 字體:[ ]

為貫徹落實《中共中央、國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》精神,加快補齊我省醫療保障領域體制機制短板,着力構建以基本醫療保險為主體,醫療救助為託底,補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障體系,現結合實際提出如下實施意見。

一、完善待遇保障機制,實施公平適度保障

(一)完善基本醫療保險政策。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系,職工和城鄉居民分類保障,待遇與繳費掛鈎,基金分別建賬、分賬核算。完善全省統一的基本醫療保險政策,規範城鄉居民基本醫療保險政策,健全城鄉居民門診統籌政策。改革職工基本醫療保險個人賬户,逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付範圍,建立健全門診共濟保障機制。發揮税務部門徵繳主體作用,加強基本醫療保險徵收管理,實現應收盡收。根據經濟發展水平和基金承受能力,穩步提高醫療保障水平。

(二)嚴格落實醫療保障待遇清單制度。落實國家醫療保障待遇清單制度要求,嚴格執行基本制度、基本政策、基本支付範圍和標準,實施公平適度保障,促進醫療保障制度法定化、決策科學化、管理規範化。未經國家主管部門批准,各級政府不得出台超出清單授權範圍的政策。

(三)健全統一規範的醫療救助制度。健全救助對象及時精準識別機制,加強部門間信息共享,統一醫療救助對象範圍和標準。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策,健全重點救助對象醫療費用救助機制。完善低收入人羣醫療救助辦法。建立防範和化解因病致貧返貧長效機制。完善疾病應急救助。增強醫療救助託底保障功能,降低醫療成本,提高年度醫療救助限額,合理控制困難羣體政策範圍內自付費用比例。特困供養對象、孤兒醫療費用經基本醫療保險、大病保險、醫療救助及其他保障措施後剩餘部分由當地財政兜底解決。

(四)完善重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發疫情等緊急情況時,確保醫療機構先救治、後收費。健全完善重大疫情醫療救治醫保支付政策,提升醫保重大疫情支付能力,完善異地就醫直接結算制度,確保患者不因費用問題影響就醫。嚴格執行國家對特殊羣體、特定疾病醫藥費豁免制度,有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款,減輕困難羣眾就醫就診後顧之憂。統籌醫療保障基金和公共衞生服務資金使用,提高對基層醫療機構的支付比例,實現公共衞生服務和醫療服務有效銜接。

(五)推進多層次醫療保障體系建設。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能,完善和規範居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險,促進各類醫療保障政策互補銜接,建立公平適度、可持續的多層次醫療保障體系。加快發展商業健康保險,豐富健康保險產品供給,用足用好商業健康保險個人所得税政策。加強健康保險產品銷售、賠付等關鍵環節監管,提高健康保障服務能力。鼓勵社會慈善捐贈,統籌調動慈善醫療救助力量,支持醫療互助有序發展。落實國家罕見病用藥保障政策。

二、健全籌資運行機制,確保穩健可持續

(六)完善籌資分擔和調整機制。建立醫保基金多渠道籌資機制,確保醫保基金可持續。就業人員參加城鎮職工基本醫療保險由用人單位和個人共同繳費。非就業人員參加城鄉居民醫療保險由個人繳費,政府按規定給予補助,繳費標準按照國家規定確定。完善靈活就業人員參保繳費方式。嚴格執行國家確定的職工醫療保險基準費率制度,規範繳費基數政策,合理確定費率,實行動態調整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任,優化個人繳費和政府補助結構,完善個人繳費服務機制,推進“醫養結合”、探索長期護理保險新模式,研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。加強財政對醫療救助投入,拓寬醫療救助籌資渠道。

(七)做實市級統籌,提高統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準,全面做實基本醫療保險市級統籌。探索推進市級以下醫療保障部門垂直管理。按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路,落實市縣黨委、政府屬地責任和監管責任。建立與基本醫療保險市級統籌相協調的醫療救助基金管理制度。適時推進省級統籌。

(八)加強基金預算管理和風險預警。科學編制醫療保障基金收支預算,加強預算執行監督。全面實施預算績效管理,建立全覆蓋、全過程的基金預算績效管理體系。探索開展跨區域基金預算,將異地就醫結算、“互聯網+醫療”等醫療費用納入跨區域基金預算範圍。加強基金中長期精算和運行分析,健全基金運行風險評估、預警和執行監督機制。

三、完善醫保支付機制,提高基金使用效率

(九)加強醫保目錄管理。嚴格執行國家醫保目錄,規範醫保支付範圍。2022年6月底前,將我省原增補的乙類藥品全部退出,各地不得自行制定醫保目錄或自行調整醫保用藥限定支付範圍。根據國家醫保目錄管理規範,立足我省醫保基金承受能力,適應參保羣眾基本醫療需求和臨牀醫療技術進步,將臨牀價值高和經濟性評價優良的藥品、診療項目、醫用耗材納入我省醫保支付範圍。完善醫保藥品目錄中地方標準中藥飲片、醫療機構製劑動態調整機制。健全醫保目錄退出機制。

(十)強化定點醫藥機構協議管理。完善定點醫藥機構協議管理,簡化、優化醫藥機構的定點申請、專業評估、協商談判程序。堅持總量控制、合理佈局,將符合條件的醫藥機構納入協議管理範圍,支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展。建立健全跨區域異地就醫協議管理機制。建立健全定點醫藥機構履行協議考核辦法,突出行為規範、服務質量和費用控制考核評價,完善定點醫藥機構退出機制。

(十一)持續推進基本醫療保險支付方式改革。完善基本醫療保險基金總額預算辦法,科學制定總額預算,將總額預算與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鈎。健全醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制,促進醫療機構集體協商。大力推進大數據應用,全省範圍內普遍實施以按病種付費為主的多元複合式基本醫療保險支付方式。開展按疾病診斷相關分組付費、區域點數法總額預算和按病種分值付費試點。有序推進按人頭付費、按牀日付費等支付方式改革。完善符合中醫藥特點的醫保支付方式。貫徹落實國家醫療服務與藥品分開支付政策,引導定點醫療機構主動控制成本,規範診療行為。適應醫療服務模式發展創新,完善醫保基金支付方式和結算管理機制。探索對緊密型縣域醫療聯合體實行總額付費,加強監督考核,推進結餘留用、合理超支分擔,有條件的市縣可按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金,緩解其資金運行壓力。

四、健全醫保基金監管機制,維護基金安全高效

(十二)改革完善基金監管體制。推進醫療保障領域省內立法,加快形成與醫療保障改革相銜接、有利於制度成熟定型的法規制度體系。落實基金屬地監管責任,依法監管納入醫保支付範圍的醫療服務行為和醫療費用。加強基金監管能力建設,提升醫保監管專業服務能力,規範實行醫保基金支付事前、事中監管,建立基金反欺詐和跨部門協同監管機制,積極引入第三方監管力量,強化綜合監管,理順醫保行政監管與經辦協議管理的關係,維護基金安全、提高基金使用效率。加強醫療保障公共服務機構內控機構建設,落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。

(十三)推進基金監管方式創新。建立健全監督檢查常態機制,實施大數據實時動態智能監控。完善對醫療服務的監控機制,嚴格落實信息強制披露制度,依法依規向社會公佈醫藥費用、費用結構等信息;及時向協議醫療機構公佈、共享醫保政策。實施基金運行全過程績效管理,建立基金績效評價體系,合理運用評價結果。健全醫療保障社會監督激勵機制,完善欺詐騙保舉報獎勵機制。依法全面履行內部審計工作職責,充分發揮內部審計的監督作用。

(十四)依法追究欺詐騙保行為責任。規範監管權限、程序、處罰標準等,嚴格依法行政。建立醫療保障信用體系,探索開展定點醫藥機構的信用培訓、信用承諾和信用提醒約談,強化信用分級分類監管。加強部門聯合執法,綜合運用協議、行政、司法等手段,嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任,對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任,堅決打擊欺詐騙保、危害參保羣眾權益的行為,並將聯合獎懲結果推送各級信用平台。

五、協同推進供給側改革,促進醫保醫療醫藥聯動

(十五)全面實行藥品、醫用耗材集中帶量採購。堅持招採合一、量價掛鈎,全面落實國家藥品、醫用耗材集中帶量採購政策。探索開展臨牀用量較大、採購金額較高、競爭較為充分的未通過一致性評價藥品和高值醫用耗材集中帶量採購。以醫保支付為基礎,建立招標、採購、交易、結算、監督一體化的省級招標採購平台,積極推動醫保、醫療、藥品、監管等信息互聯互通,推進醫保、醫療、醫藥聯動改革系統集成。加強對中標藥品品種履約情況監管。完善結算機制,推進醫保基金與醫藥企業直接結算,加強預算管理和週轉金保障,完善醫保支付標準與集中採購價格協同機制,並實施動態調整,形成競爭充分、價格合理、規範有序的供應保障體系。

(十六)完善醫藥服務價格形成機制。完善藥品、醫用耗材採購交易制度,建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制,以及價格動態監測體系和信息共享機制。治理藥品、高值醫用耗材價格虛高,重點治理單價和資源消耗佔比較高的高值醫用耗材。完善醫療服務價格項目准入制度,按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則,建立規範化、標準化准入的審議程序和評審規則,建立醫療服務價格項目科學確定、動態調整機制,加快審批新增醫療服務價格項目,持續優化醫療服務價格結構。加大醫藥價格常態化監管力度,建立醫藥價格信息、產業發展指數監測與披露機制,運用函詢約談、成本調查、信用評價、暫停掛網等手段,促進生產經營者和醫療機構規範價格管理。

(十七)增強醫藥服務可及性。健全全科和專科醫療服務合作分工的現代醫療服務體系,強化基層全科醫療服務。加強區域醫療服務能力評估,合理規劃各類醫療資源佈局,促進資源共享利用,加快發展社會辦醫,規範“互聯網+醫療”等新服務模式發展。完善區域公立醫院醫療設備配置管理,引導合理配置,嚴控超常超量配備。鼓勵和引導城市優質醫療衞生資源向資源缺乏或服務能力薄弱地區延伸、轉移。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務短板。大力推進檢查、檢驗結果互認,支持優質仿製藥、創新型醫療器械研發和使用,促進仿製藥替代。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。

(十八)促進醫療服務能力提升。規範醫療機構和醫務人員診療行為,推行處方點評制度,促進合理用藥。加強醫療機構內部專業化、精細化管理,分類完善科學合理的考核評價體系,將考核結果與基金支付掛鈎。改革現行科室和個人核算方式,落實激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度,健全績效考核分配製度。

六、優化公共管理服務,提供便捷高效醫療保障

(十九)優化醫療保障公共服務。加快推進全省醫療保障公共服務標準化規範化建設,統一服務清單,實現醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。深化醫療保障系統作風建設,全面實施“好差評”制度。加快推進服務事項網上辦理。完善參保人和醫保關係跨地區轉移接續方式,加快完善異地就醫直接結算服務。

(二十)高起點推進標準化和信息化建設。按照全國統一的醫療保障業務標準和技術標準,以“統一、高效、兼容、便捷、安全”為目標,建設我省醫療保障信息平台。按照國家醫保數據共享管理要求,規範數據管理和應用權限,依法保護參保人員基本信息和數據安全。

(二十一)加強醫療保障經辦服務能力建設。按照國家統一的醫療保障經辦管理要求,加快構建全省統一的醫療保障經辦管理體系,大力推進醫療保障經辦服務下沉,實現省、市、縣、鄉鎮(街道)、村(社區)全覆蓋。加強醫療保障經辦服務隊伍建設,合理配置經辦人員,加大培訓教育力度,建設與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業經辦隊伍。加強醫療保障公共管理服務能力配置,建立健全與管理服務績效掛鈎的激勵約束機制,合理安排預算,確保醫療保障公共服務機構正常運行。

(二十二)持續推進醫保治理創新。推進醫療保障經辦機構法人治理,構建較為完備的醫療保障工作架構,積極引入社會力量參與經辦服務,探索建立共建共治共享的醫保治理格局。規範和加強與商業保險機構、社會組織的合作,完善激勵約束機制。探索建立跨區域醫保管理協作機制,實現全流程、無縫隙公共服務和基金監管。更好發揮高端智庫和專業機構的決策支持和技術支撐作用。

七、強化組織領導,形成推進醫保制度改革合力

(二十三)加強黨的領導。各級黨委和政府要把醫療保障制度改革作為重要工作任務,把黨的領導貫徹到醫療保障改革發展全過程。要強化屬地責任,將落實醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務,健全工作機制,細化工作舉措,確保改革積極穩妥推進。

(二十四)加強協同配合。建立部門協同機制,加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協調和綜合配套。省醫保局負責統籌推進全省醫療保障制度改革,會同有關部門研究解決改革中跨部門、跨區域、跨行業的相關問題。

(二十五)加強宣傳引導。各地各部門要主動加強醫療保障政策宣傳解讀,凝聚社會共識,營造良好氛圍。要做好輿情研判,及時迴應社會關切,合理引導預期。遇到重大情況,及時向省委、省政府請示報告。


來源:江西日報
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